Top 40 des drapeaux rouges qui peut indiquer la fraude Workers 'Compensation

Sinistres rechercher la présence de drapeaux rouges dans l'indemnisation des travailleurs (WC) affirme pour déterminer si oui ou non une réclamation est légitime. Les drapeaux rouges se composent de conditions particulières ou des comportements communément trouvés dans les demandes frauduleuses. Si la responsabilité première de la reconnaissance des drapeaux rouges se trouve à la fois les employeurs et les experts en sinistres. Les enquêteurs privés devraient au moins se familiariser avec eux. Voyant un ou deux drapeaux rouges n'indique pas nécessairement la fraude mais il devrait, à tout le moins, d'alerter le dispositif de réglage de la possibilité de fraude. Le fait est les travailleurs ne se blessent au travail. Selon Jody balle dans la Bible sur les enquêtes Comp travailleurs, le «Bien que la plupart des demandes d'assurance sont légitimes, la fraude est très répandue, impliquant environ 30% de toutes les demandes." Parmi ceux qui ne sont pas, certains sont fraude pure et simple tandis que d'autres consistent intentionnelle des revendications exagérées ou une simulation. Les prestataires qui malinger sont ceux qui plus que probable a commencé par une revendication légitime et de blessures, mais se sont rétablis depuis. Toutefois, ils continuent à prétendre qu'ils sont incapables d'éviter d'avoir à retourner au travail.

Sur réception d'une assignation de nouveaux chercheurs WC devrait discuter avec le réglage des drapeaux rouges spécifiques qui ont été observés. Être conscient des drapeaux rouges particulières qui ont conduit un expert pour examiner la fraude comme une possibilité sera d'aider les enquêteurs de mener une enquête plus rentable et efficace. Par exemple, si le réglage indique que l'adresse du domicile du demandeur dans le dossier semble être une famille ou à l'adresse des amis de l'enquêteur doit savoir que la première étape sera de rechercher et de localiser la résidence actuelle du demandeur.

Jetons un coup d'oeil aux 40 les plus communes des drapeaux rouges associés aux demandes WC. Nous allons examiner ce que ces drapeaux rouges signifie et ce que les experts et les enquêteurs peuvent faire à leur sujet.

1. Il n'ya pas de témoins à la blessure ou les seuls témoins sont «proches» du demandeur collègues encore une autre raison pour conseiller les employeurs à installer des caméras de sécurité dans le lieu de travail. John J. Fay dans l'Encyclopédie de sécurité états de gestion que les caméras peuvent être utilisées pour «... d'identifier les pratiques dangereuses ...» et «... pour prévenir les accidents ..." En fait, l'installation de caméras peut diminuer le nombre de demandes frauduleuses WC.
2. Le demandeur et les déclarations des témoins offrent des informations contradictoires Ne les déclarations semblent répété, voire identiques? Est-ce qu'ils contiennent tous les deux les mêmes mots mal orthographiés? C'est peut-être pas une coïncidence.
3. Le rapport de la blessure n'est pas opportun de deux experts en sinistres et les enquêteurs devraient conseiller les employeurs de disposer de directives claires et précises pour rendre compte des travaux liés à des blessures. Les superviseurs doivent être formés pour apporter les accidents à l'attention de la direction immédiatement.
4. Le rapport d'accident, déclarations et autres documents contiennent de nombreuses croix-out, sur blanc, ratures ou sont incomplètes
5. Le demandeur ne peut pas se rappeler des détails précis sur l'accident Avec une perte de mémoire sélective de nombreux détails demandeurs de changement de leur déclaration à l'issue des incohérences ont été relevées. Les employeurs et les experts doivent continuer à les interroger sur les détails pour arriver à ce qui s'est réellement passé.
6. Le travailleur blessé est un nouvel employé David Wylie avec la Société Mutuelle d'Assurance du Texas a déclaré dans la fraude No Small Matter pour les petites entreprises, «Statistiquement la nouvelle de l'employé est, le plus probable de la demande est frauduleuse, surtout si d'autres drapeaux rouges apparaissent."
7. Le demandeur dispose d'un record de fréquentation des pauvres au travail records de fréquentation pauvres ont une drôle de façon de plus en revendications WC. Conseiller les employeurs d'avoir une politique de présence claire et précise.
8. Le demandeur a des antécédents de problèmes de discipline Avec la faible participation, les employés qui ont des problèmes de discipline peuvent devenir des employés mécontents. Un employé mécontent, comme Wylie fait remarquer "... a un motif pour fabriquer la demande."
9. L'accident se produit immédiatement avant ou après un employé de vacances peut devenir mécontents quand leur demande de congé est refusé. De nombreux demandeurs voir de temps libre pour une blessure au WC comme un «vacances».
10. L'accident se produit immédiatement avant la retraite d'un employé Souvent l'employé prendra une retraite anticipée et peut même se déplacer hors de la ville ou l'Etat. Si l'employeur ou d'un expert sait le demandeur se déplace cette information devrait être transmise à l'enquêteur immédiatement. J'ai récemment eu un cas similaire. Le prestataire a pris une retraite anticipée, mais pas avant de déposer une réclamation WC. Bien sûr, j'étais là le jour où le camion de déménagement est arrivé. Bien que le demandeur avait engagé des déménageurs professionnels, j'ai pu le filmer le chargement de son propre camion avec des effets personnels. Inutile de dire, ses activités physiques ce jour-là étaient bien en dehors de la portée de son préjudice allégué.
11. L'employé est blessé avant une grève, mise à pied l'entreprise, la résiliation ou l'employeur fermant ou relocalisant l'entreprise
12. L'employé est blessé après avoir donné avis Rien ne dit merci plus qu'un employé qui quitte son emploi et est «blessé» au cours de ses derniers jours. Cela arrive souvent avec les employés effectuant des travaux saisonniers ou temporaires.
13. L'employé est blessé après avoir reçu une mesure disciplinaire, la rétrogradation, étant passé au-dessus pour une promotion ou d'être placé en probation Le dénominateur commun est que le demandeur est mécontent. Encore une fois, des employés mécontents sont plus susceptibles de déposer demandes frauduleuses de remboursement WC.
14. Le demandeur a des problèmes avec les relations de travail
15. Le demandeur quitte le pays pour le traitement médical fois, j'ai eu une clinique à Nuevo Laredo, au Mexique un expert de facturation pour le traitement médical du demandeur aurait été l'objet d'. J'étais en mesure de fournir la preuve que le demandeur a été faire du shopping et faire des courses à Laredo, au moment même de la clinique dit qu'il était traité au Mexique.
16. Le demandeur a une histoire des rapports des allégations subjectives ou a plus d'une demande à un moment
17. L'histoire au travail du prestataire reflète une série d'emplois détenus pendant des périodes de temps relativement courtes Cela seul, devrait alerter les employeurs sur les problèmes potentiels. Conseiller les employeurs à mettre un terme à demandes frauduleuses de remboursement WC avant qu'ils obtiennent une chance de commencer par des pratiques d'embauche avec soin. Les enquêteurs peuvent mener des enquêtes de fond et de vérifier les références et aider les employeurs à éviter de coûteuses erreurs de recrutement.
18. Dommage allégué Le demandeur se rapporte à un problème de santé préexistant
19. Le demandeur est impliqué dans prestataires loisirs ou de sport faire du sport blessés au cours du week-end tentent souvent de rejeter le blâme sur une blessure liée au travail lundi matin. Lorsque régleurs ont demandeurs qui sont actifs dans les sports de cette information devrait être transmise à l'enquêteur.
20. Le demandeur est impliqué dans l'amélioration de la maison ou les activités de réparation d'automobiles
21. Le demandeur dispose d'un emploi à temps partiel qui est main-d'œuvre, à savoir la construction terrasses extérieures, l'installation de carreaux, etc Beaucoup demandeurs vue WC comme une sorte de vacances et une occasion d'obtenir un travail réel accompli.
22. La lésion survient sur ​​un vendredi, mais n'est pas signalé jusqu'à ce que le lundi suivant, ou le dommage se produit tôt lundi matin ou au début d'un changement hebdomadaire Probablement l'un des drapeaux les plus communs rouges. Cela pourrait indiquer le demandeur a été blessé au cours du week-end.
23. Le rapport d'incident et de l'évaluation médicale offrent des informations contradictoires
24. Le demandeur refuse ou retarde le traitement de diagnostiquer la blessure
25. Le demandeur ne viendra pas au téléphone, dort et ne peuvent pas être perturbé ou jamais à la maison Encore une fois, l'un des drapeaux les plus communs rouges. Commencez la surveillance tôt à l'adresse de cette demandeur. Plus que probablement, il est très actif.
26. Le demandeur manque de physiothérapie, d'ergothérapie ou d'autres rendez-vous médicaux
27. Le demandeur fournit un numéro de téléphone, mais ne vit pas à l'adresse qui lui est associé une variante de ce est le «message téléphonique," où le preneur de message est évasive ou ambiguë lorsqu'on l'interroge sur le demandeur. Les enquêteurs devraient demander à réglage pour chaque numéro de téléphone associé avec le demandeur. Inverser les numéros de téléphone pour les adresses réelles.
28. Le demandeur fournit à ses amis, les parents ou d'autres membres de la famille d'adresse ou une boîte de bureau de l'hôtel ou par la poste En d'autres termes le demandeur se cache. Vérifiez bases de données exclusives et de le suivre à partir d'un rendez-vous ou quand il prend son chèque WC de son employeur.
29. La famille du demandeur ne sait rien au sujet de la réclamation ou qu'ils sont extrêmement utiles pour le point de l'information sonnant répété
30. Le demandeur est en instance de divorce
31. Le demandeur qui se passe à travers une bataille pour la garde des enfants
32. Le demandeur est d'avoir des difficultés financières une demande frauduleuse WC peut être le moindre de vos soucis. Ce type de prestataire est enclins à voler à son employeur.
33. Conseils ou renseignements anonymes de collègues, parents ou voisins suggèrent que les blessures du demandeur sont exagérées ou non légitime Encore une autre raison de suggérer aux clients que l'enquêteur effectuer un contrôle d'activité ou d'un quartier ou d'une enquête toile. Une fois, j'ai eu un cas de responsabilité où les demandeurs (une mère et sa fille) avait été impliqué dans un accident d'automobile avec un camion d'une entreprise d'utilité grande. En discutant de l'accident avec un voisin de la mère a remarqué qu'elle allait prendre la compagnie d'électricité pour chaque centime. À l'insu de la mère, le voisin ne se souciait pas beaucoup pour elle ou sa fille. Le voisin a téléphoné à la compagnie d'électricité et leur a dit que la fille était sur son équipe de volley-ball du secondaire et que sa mère était son plus grand fan. Au prochain match je me suis assis dans les gradins et filmé très physique de la fille jeu de volley-ball et sa mère en sautant de haut en bas et les acclamations de la blanchisseur en face.
34. Mode de vie du demandeur est incompatible avec ses revenus connu Ces types de prestataires ont leurs doigts dans toutes sortes de tartes et sont habituellement très actifs. La surveillance est un must.
35. Membres de la famille du demandeur sont sur ​​un échantillon de travailleurs ou d'avoir une histoire de toute réclamation ou poursuite Une famille qui "revendications" ensemble reste ensemble. Faire preuve de discrétion lors de la conduite de surveillance et surtout en faisant des enquêtes de voisinage.
36. Les blessures du demandeur sont subjectives Cela implique blessures des tissus mous, de la douleur fantôme, les blessures émotionnelles, etc Ceci est très fréquent et difficile à prouver le contraire. Le meilleur plan d'action est la surveillance d'un prestataire actif sur plusieurs jours.
37. Les médecins demandeur change fréquemment Cela se produit lorsque le médecin libère le demandeur à retourner au travail ou lorsque ses diagnostics est en contradiction avec les affirmations du demandeur.
38. Le demandeur est en bonne santé, bronzée ou brûlée par le soleil Le demandeur est évidemment impliqué dans des activités extérieures. Les gens sont des créatures d'habitude. Les hommes commencent à raser sur le même côté de leur visage tous les matins. Indépendamment de la façon dont les prestataires soigneusement avec des prétentions exagérées ou frauduleux sont, ils finiront par retourner dans leurs routines.
39. Les demandeurs et les autres travailleurs du même employeur d'utiliser le même procureur, un médecin, un chiropraticien ou d'une clinique Une fois, j'ai eu un cas où 10 demandeurs de la même compagnie ont tous été traités par la même clinique. C'est un drapeau rouge définitive. Bon nombre de ces cliniques sont mis en place pour ne rien faire de plus de faire de l'argent. Je ne peux pas vous dire combien de fois j'ai effectué une surveillance sur les demandeurs différents pour différents clients et les ai trouvés tous aller chez le médecin même ou le chiropraticien même. Faites preuve de prudence lorsqu'ils procèdent à la surveillance à ces endroits. Ces personnes ne veulent rien perturber leur vache à lait.
40. Le demandeur est familier avec les procédures de gestion des sinistres ou des règles échantillon des travailleurs. À tout le moins, cela pourrait indiquer que le demandeur a déposé une demande précédente. Il signifie également que le demandeur peut être attendre la surveillance. Faire preuve de discrétion et de prudence.

Quand il s'agit de demandes frauduleuses de remboursement WC, les prestataires n'utilisent une myriade de méthodes d'exagérer et de déposer des réclamations fausses. Ces revendications finir par coûter de l'argent et une perte de productivité pour l'employeur qui, est malheureusement passé sur le consommateur. Quand il s'agit de la fraude WC, tout le monde paie. Chercheurs, experts et les employeurs qui travaillent ensemble peuvent non seulement reconnaître et réagir à des drapeaux rouges qui pointent vers demandes frauduleuses de remboursement WC, mais aussi mener des enquêtes complètes qui réduisent le nombre de déclarations fausses ou exagérées.

Scott B. Fulmer, de sécurité et des enquêtes professionnelles, président et chef de la direction
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Scott B. Fulmer est une valeur mobilière expérimenté et axé sur les résultats et les enquêtes professionnelle, état ​​sous licence de détective privé, serveur certifié processus Texas et président et chef de la direction à des enquêtes Scott Fulmer B. basé à San Antonio, TX. Il possède plus de 20 ans d'expérience dans la manipulation des enquêtes complexes au niveau étatique et fédéral, et le secteur public, y compris l'indemnisation des travailleurs et la fraude d'assurance responsabilité, la surveillance vidéo secrète et nationaux enquêtes sur les antécédents de sécurité. Un ancien combattant de la guerre du golfe Persique et un haut-parleur excitant et animé publique et présentateur à la disposition de parler à votre groupe ou organisation. Il réside dans le Texas Hill Country, avec sa femme et ses trois enfants.

Ouvrages cités:

• Ball, Jody, La Bible des enquêtes sur les travailleurs de Comp. 1997, Publications de Thomas d'enquête, Austin.
• Fay, John J., Encyclopédie de la gestion de la sécurité. 1993, Butterworth-Heinemannn, Boston.
• Wylie, David. Fraude No Small Matter Pour les petites entreprises. 2010 http://sbinformation.about.com

Tags: la fraude , l'assurance , d'enquête privée